前言
前一篇我們有提到，重複性流產的檢查有哪些項目（檢查看這裡）。
這一篇我們就來看，檢查結果如果有異常，有什麼方式可以處理？有哪些方式可以避免重複性流產？
結論
夫妻染色體異常（Chromosome abnormalities）：試管嬰兒 ＋ ＰＧＳ ＋ NGS＋正常胚胎解凍植入
抗磷脂抗體症（Antiphospholipid syndrome）：低劑量阿斯匹林（Aspirin）、低分子量肝素（Low-molecular-weight heparin, LMWH），合併使用或是各自單獨使用。
糖尿病（Diabetes）：接受糖尿病治療，建議使用胰島素（Insulin）
甲狀腺異常（Thyroid disease, hyperthyroidism or hypothyroidism）：接受內分泌醫師檢查，正確治療
泌乳激素異常（Hyperprolactinemia）：服用降泌乳激素藥物
子宮結構異常（Uterine anomalies）：子宮手術(子宮腔鏡子宮中隔切除手術)
皆下來我們來一一說明。
夫妻染色體異常（Chromosome abnormalities）
確實很多人會有這樣的疑問，夫妻都已經「長大成人」，身體的染色體應該是正常的，怎麼可能會有不正常的情形呢？
其實，一般人有染色體異常的機會不到1％。有很多染色體異常的人，是可以「長大成人」，且外表與一般人無異，無法單從外表就可以知道。
舉幾個例子：
門診偶而可以見到的先生染色體異常：克林菲爾德症候群（Klinefelter's syndrome）。
這種染色體異常是先生細胞內的染色體多了一條X，變成47XXY（正常男性是46XY）。先生的外觀，根據我們的經驗，通常是又高又帥。（所以，又高又帥的男生要小心了！） 所以，有些染色體異常是無法藉由一個人的外觀來判斷的。
先生如果是47XXY，精子在製造的過程減數分裂時，有部分的精蟲可能是正常(23X or 23Y)，而有部分的精蟲可能會是異常 (24XY, 24XX)。異常的精蟲跟正常的卵子結合所形成的胚胎，仍然是異常的，即使能夠正常著床，也容易流產。
這種染色體異常是先生細胞內的染色體多了一條X，變成47XXY（正常男性是46XY）。先生的外觀，根據我們的經驗，通常是又高又帥。
先生如果是47XXY，精子在製造的過程減數分裂時，有部分的精蟲可能是正常(23X or 23Y)，而有部分的精蟲可能會是異常 (24XY, 24XX)。異常的精蟲跟正常的卵子結合所形成的胚胎，仍然是異常的，即使能夠正常著床，也容易流產。
第二個例子：鑲嵌式染色體（Chromosome Mosaicism）或是平衡性轉位（Balanced translocation）
門診常見的第二種成人的染色體異常。鑲嵌式染色體（Chromosome Mosaicism）是指人體內的細胞具有兩種組合以上，一種是正常的（46XX, or 46XY），其他的是不正常的（譬如說46XO, 47XX+21）等等。因為，不是所有的細胞的染色體有問題，所以可以正常的「長大成人」。
但是，當身體在製造精子跟卵子時，經過減數分裂之後，就會製造出一定比例的異常的精子跟卵子。這樣異常的精子或卵子，跟另外一個卵子或是精子結合後，所形成的胚胎也是異常的，所以就會造成流產。
在這種情況下，唯一有效的治療方式就是胚胎著床前染色體篩檢（Preimplantation genetic screening, PGS）。
在過去，PGS因為使用敏感性較差的檢查方式：螢光原位雜合技術（Fluorescence in situ hybridization, FISH），所以胚胎植入後的成功率無法有效提升（註一）。
現在，我們使用PGS ＋ NGS。NGS 就是「次世代定序」（Next Generation Sequencing）。NGS可以將染色體片段化後做定序，所以可以檢查出23對染色體的異常。NGS有速度快、定序準確、可以使用機器大量操作的優點。所以，現在合併 PGS ＋ NGS，可以大幅提高試管嬰兒的懷孕率。
根據馬偕醫院統計，PGS ＋ NGS 後，植入單一正常胚胎後，試管嬰兒的成功率可以達到50~60％。所以，目前在馬偕醫院，夫妻有染色體異常的，標準治療方式就是試管嬰兒 ＋ PGS ＋ NGS ＋ 解凍正常胚胎植入。
所以，夫妻有染色體異常，建議試管嬰兒 ＋ PGS ＋ NGS ＋ 解凍胚胎植入。
抗磷脂抗體症（Antiphospholipid syndrome） 診斷依照美國生殖醫學會定義如下面所列：一種臨床症狀 ＋ 一種血液檢查 ＝ 抗磷脂抗體症 （註二）
2. 懷孕中併發症
a. 一次或是一次以上，超過10周，外觀正常的胎兒無心跳
b. 一次或是一次以上，小於34周，外觀正常的胎兒，因為子癲前症或是子癲症而早產，或是胎盤功能不良相關原因的早產。
c. 連續三次不明原因，小於10周，流產（排除父母染色體因素，母親荷爾蒙異常或是母親子宮異常。）
間隔12周以上，超過兩次陽性反應。
2. 抗心磷脂抗體 （Anticardiolipin antibody）：
間隔12周以上，超過兩次，超過40GPL, 或是 MPL 或是 > 99 百分位。
3. 抗β2糖蛋白I抗體 （Anti-β2glycoprotein-I antibody）：
間隔12周以上，超過兩次 ＞99百分位。
抗磷脂抗體症（Antiphospholipid syndrome）目前文獻證實比較有效的治療方式有 低劑量Aspirin 或 低分子量肝素（Low-molecular-weight heparin, LMWH）。兩者可以合併使用或是單獨使用。
門診常見的第二種成人的染色體異常。鑲嵌式染色體（Chromosome Mosaicism）是指人體內的細胞具有兩種組合以上，一種是正常的（46XX, or 46XY），其他的是不正常的（譬如說46XO, 47XX+21）等等。因為，不是所有的細胞的染色體有問題，所以可以正常的「長大成人」。
但是，當身體在製造精子跟卵子時，經過減數分裂之後，就會製造出一定比例的異常的精子跟卵子。這樣異常的精子或卵子，跟另外一個卵子或是精子結合後，所形成的胚胎也是異常的，所以就會造成流產。
在這種情況下，唯一有效的治療方式就是胚胎著床前染色體篩檢（Preimplantation genetic screening, PGS）。
PGS胚胎著床前染色體篩檢
在過去，PGS因為使用敏感性較差的檢查方式：螢光原位雜合技術（Fluorescence in situ hybridization, FISH），所以胚胎植入後的成功率無法有效提升（註一）。
現在，我們使用PGS ＋ NGS。NGS 就是「次世代定序」（Next Generation Sequencing）。NGS可以將染色體片段化後做定序，所以可以檢查出23對染色體的異常。NGS有速度快、定序準確、可以使用機器大量操作的優點。所以，現在合併 PGS ＋ NGS，可以大幅提高試管嬰兒的懷孕率。
根據馬偕醫院統計，PGS ＋ NGS 後，植入單一正常胚胎後，試管嬰兒的成功率可以達到50~60％。所以，目前在馬偕醫院，夫妻有染色體異常的，標準治療方式就是試管嬰兒 ＋ PGS ＋ NGS ＋ 解凍正常胚胎植入。
所以，夫妻有染色體異常，建議試管嬰兒 ＋ PGS ＋ NGS ＋ 解凍胚胎植入。
抗磷脂抗體症（Antiphospholipid syndrome）
抗磷脂抗體症（Antiphospholipid syndrome） 診斷依照美國生殖醫學會定義如下面所列：一種臨床症狀 ＋ 一種血液檢查 ＝ 抗磷脂抗體症 （註二）
臨床症狀有以下幾項：
1. 血栓2. 懷孕中併發症
a. 一次或是一次以上，超過10周，外觀正常的胎兒無心跳
b. 一次或是一次以上，小於34周，外觀正常的胎兒，因為子癲前症或是子癲症而早產，或是胎盤功能不良相關原因的早產。
c. 連續三次不明原因，小於10周，流產（排除父母染色體因素，母親荷爾蒙異常或是母親子宮異常。）
血液檢查有以下幾項：
1. 狼瘡抗凝血因子 （Lupus anticoagulant）：間隔12周以上，超過兩次陽性反應。
2. 抗心磷脂抗體 （Anticardiolipin antibody）：
間隔12周以上，超過兩次，超過40GPL, 或是 MPL 或是 > 99 百分位。
3. 抗β2糖蛋白I抗體 （Anti-β2glycoprotein-I antibody）：
間隔12周以上，超過兩次 ＞99百分位。
抗磷脂抗體症（Antiphospholipid syndrome）目前文獻證實比較有效的治療方式有 低劑量Aspirin 或 低分子量肝素（Low-molecular-weight heparin, LMWH）。兩者可以合併使用或是單獨使用。
劑量建議 Aspirin 75mg 或是 80 mg 或是 100mg；LMWH 建議 Enoxaparin 20 mg or 40 mg。這些藥物的使用，因為有增加出血的風險，所以必須在醫師密切的觀察之下，謹慎使用。
其他的如奎寧、免疫球蛋白等，目前文獻沒有明確證實有效，仍然需要進一步研究。
所以，女性有抗磷脂抗體症（Antiphospholipid syndrome）合併重複性流產，應該使用 低劑量Aspirin 或 低分子量肝素（Low-molecular-weight heparin, LMWH），或是兩者合併使用。
糖尿病：如有需要，於內分泌科醫師監督下，使用胰島素治療。
甲狀腺：如有需要，於內分泌科醫師監督下，接受適當治療。
泌乳激素異常：服用抗泌乳激素藥，定期追蹤至正常。
根據美國生殖醫學會建議，有子宮中隔(Uterine septum)，應接受手術治療，來降低早產及重複性流產風險。對於不孕的夫妻或是之前有流產經驗的夫，手術也可以提高活產率。
如果有流產經驗的女性，接受手術後，流產率可以從91.8% 降低至 10.4%，活產率由4.3%提升至81.3%。
其他的如奎寧、免疫球蛋白等，目前文獻沒有明確證實有效，仍然需要進一步研究。
所以，女性有抗磷脂抗體症（Antiphospholipid syndrome）合併重複性流產，應該使用 低劑量Aspirin 或 低分子量肝素（Low-molecular-weight heparin, LMWH），或是兩者合併使用。
荷爾蒙或代謝性疾病
甲狀腺：如有需要，於內分泌科醫師監督下，接受適當治療。
泌乳激素異常：服用抗泌乳激素藥，定期追蹤至正常。
子宮結構異常（Uterine anomlies）(註三)
根據美國生殖醫學會建議，有子宮中隔(Uterine septum)，應接受手術治療，來降低早產及重複性流產風險。對於不孕的夫妻或是之前有流產經驗的夫，手術也可以提高活產率。
如果有流產經驗的女性，接受手術後，流產率可以從91.8% 降低至 10.4%，活產率由4.3%提升至81.3%。
如果是重複性流產的女性，接受手術後，流產率可以從94.3%降低至16.1%，活產率由2.4% 提升至 75%。
子宮中隔手術，主流的方式是子宮腔鏡子宮中隔切除手術。子宮腔鏡是內視鏡手術的一種，也是微創手術。運用內視鏡，經由陰道、子宮頸，進入子宮腔內，將多餘的子宮中隔切除。一般來說，需要分段手術，不會一次手術完成中隔切除，避免切除過多中隔、破壞子宮內膜，影響胚胎未來著床的機會。
所以，子宮結構異常（Uterine anomlies）應接受子宮腔鏡手術治療。
總結
夫妻染色體異常（Chromosome abnormalities）：試管嬰兒 ＋ ＰＧＳ ＋ NGS＋正常胚胎解凍植入
抗磷脂抗體症（Antiphospholipid syndrome）：低劑量阿斯匹林（Aspirin）、低分子量肝素（Low-molecular-weight heparin, LMWH），合併使用或是各自單獨使用。
糖尿病（Diabetes）：接受糖尿病治療，建議使用胰島素（Insulin）
甲狀腺異常（Thyroid disease, hyperthyroidism or hypothyroidism）：接受內分泌醫師檢查，正確治療
泌乳激素異常（Hyperprolactinemia）：服用降泌乳激素藥物
子宮結構異常（Uterine anomalies）：子宮手術(子宮腔鏡子宮中隔切除手術)
小提醒
再次提醒大家，如果有重複性流產經驗，應該接受專業婦產科諮詢（如果是不孕症科醫師更好），接受詳細的檢查。如果找出原因，及早處理，及早治療，降低再次發生流產的機會。
有需要諮詢，可以找日升，祝福大家早日生。
預約門診
註一：
螢光原位雜合技術（Fluorescence in situ hybridization, FISH），在過去主要檢查第13, 18, 21對染色體是否有染色體三倍症的問題（Trisomy）。為什麼選擇只檢查這三對染色體，主要原因是這三對染色體是最常見活產胎兒異常（依照發生順序是21, 18, 13）。也因為過去PGS只驗這三對染色體，所以仍然有其他染色體異常無法診斷出來，所以接受PGS ＋ FISH 的檢查之後，懷孕率無法有效提高。
註二：引用出處
Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion
（Fertil Steril 2012; 98:1103-11）
註三：引用出處
Uterine septum: a guideline
（Fertil Steril 2016;106:530–40）
（https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.05.014
